Resumo Fundamento O tecido adiposo epicárdico (TAE) tem sido associado à fibrilação atrial (FA), mas seus mecanismos fisiopatológicos permanecem obscuros. Objetivos Medir a correlação entre TAE e fibrose do átrio esquerdo (AE), e avaliar sua capacidade de prever recidiva após o isolamento da veia pulmonar (IVP). Métodos Pacientes com FA inscritos para um primeiro procedimento de IVP foram submetidos à tomografia computadorizada (TC) cardíaca e ressonância magnética cardíaca (RMC) em menos de 48 horas. Quantificou-se o TAECE em imagens de TC realçadas com contraste no nível do tronco da coronária esquerda. Quantificou-se a fibrose do AE em RMC tridimensional com realce tardio isotrópico de 1,5 mm. Após o isolamento da veia pulmonar (IVP), os pacientes foram submetidos a seguimento para checar a recidiva da FA. A significância estatística foi definida com p<0,05. Resultados A maioria dos 68 pacientes (46 homens, idade 61±12 anos) tinha FA paroxística (71%, n=48). Os pacientes apresentavam volume TAECE mediano de 2,4 cm3/m2 (intervalo interquartil [IIQ] 1,6–3,2 cm3/m2) e um volume médio de fibrose do AE de 8,9 g (IIQ 5–15 g). A correlação entre TAECE e fibrose do AE foi estatisticamente significativa, mas fraca (coeficiente de correlação de postos de Spearman = 0,40, p=0,001). Durante um seguimento médio de 22 meses (IIQ 12–31), 31 pacientes (46%) tiveram recidiva da FA. A análise multivariada produziu dois preditores independentes de recidiva da FA: TAECE (FC 2,05, IC de 95% 1,51–2,79, p<0,001) e FA não paroxística (FC 2,36, IC de 95% 1,08–5,16, p=0,031). Conclusão A correlação fraca entre TAE e AE sugere que a fibrose do AE não é o principal mecanismo que liga o TAE e a FA. O TAE mostrou-se mais fortemente associado à recidiva da FA do que à fibrose do AE, corroborando a existência de outros mediadores mais importantes do TAE e da FA.

Abstract Background Epicardial adipose tissue (EAT) has been associated with atrial fibrillation (AF), but its pathophysiological mechanisms remain unclear. Objectives To measure the correlation between EAT and left atrium (LA) fibrosis, and to assess their ability to predict relapse after pulmonary vein isolation (PVI). Methods Patients with AF enrolled for a first PVI procedure underwent both cardiac computerized tomography (CT) and cardiac magnetic resonance (CMR) imaging within less than 48 hours. EATLMwas quantified on contrast-enhanced CT images at the level of the left main. LA fibrosis was quantified on isotropic 1.5 mm 3D delayed enhancement CMR. After pulmonary vein isolation (PVI), patients were followed up for AF relapse. Statistical significance was set at p<0.05. Results Most of the 68 patients (46 men, age 61±12 years) had paroxysmal AF (71%, n=48). Patients had a median EATLMvolume of 2.4 cm3/m2(interquartile range [IQR] 1.6–3.2 cm3/m2), and a median amount of LA fibrosis of 8.9 g (IQR 5–15 g). The correlation between EATLMand LA fibrosis was statistically significant but weak (Spearman’s R=0.40, p=0.001). During a median follow-up of 22 months (IQR 12–31), 31 patients (46%) had AF relapse. Multivariate analysis yielded two independent predictors of AF relapse: EATLM(HR 2.05, 95% CI 1.51–2.79, p<0.001), and non-paroxysmal AF (HR 2.36, 95% CI 1.08–5.16, p=0.031). Conclusion The weak correlation between EAT and LA suggests that LA fibrosis is not the main mechanism linking EAT and AF. EAT was more strongly associated with AF relapse than LA fibrosis, supporting the existence of other more important mediators of EAT and AF.

Resumo Fundamento: Pacientes com doença valvar aórtica frequentemente apresentam doença renal crônica (DRC). Diminuição da perfusão renal como consequência da redução do débito cardíaco pode contribuir para a disfunção renal neste cenário. Objetivo: Dado o potencial de reversibilidade da hipoperfusão renal após o reparo valvar, este estudo teve o objetivo de analisar o impacto do implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI - transcatheter aortic valve implantation) na função renal. Métodos: Foi realizada uma análise retrospectiva de 233 pacientes consecutivos submetidos ao TAVI em um único centro, entre novembro de 2008 e maio de 2016. Três grupos foram avaliados de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) basal (mL/min/1,73 m2): Grupo 1 com TFGe ≥ 60; Grupo 2 com 30 ≤ TFGe < 60; e Grupo 3 com TFGe < 30. O TFGe foi analisado nestes três grupos um mês e um ano após o TAVI e calculado usando a fórmula do Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Resultados: Os pacientes do Grupo 1 tiveram um declínio progressivo da TFGe um ano após o procedimento TAVI (p < 0,001 vs. pré-TAVI). Nos pacientes do Grupo 2, a média da TFGe aumentou um mês depois do TAVI e continuou crescendo depois de um ano (p = 0,001 vs. pré-TAVI). O mesmo ocorreu no Grupo 3, com a média da TFGe subindo de 24,4 ± 5,1 mL/min/1,73 m2 antes do TAVI para 38,4 ± 18,8 mL/min/1,73 m2 um ano após o TAVI (p = 0,012). Conclusões: Em pacientes com DRC moderada a grave, a função renal melhorou um ano após o procedimento TAVI. Este resultado é provavelmente devido à melhora da perfusão renal pós-procedimento. Acredita-se que, ao avaliar pacientes que possam precisar de TAVI, este ‘efeito de reversibilidade da DRC’ deva ser considerado.

Abstract Background: Chronic kidney disease (CKD) is frequently present in patients with aortic valve disease. Decreased kidney perfusion as a consequence of reduced cardiac output may contribute to renal dysfunction in this setting. Objective: Given the potential reversibility of kidney hypoperfusion after valve repair, this study aimed to analyze the impact of percutaneous transcatheter aortic valve implantation (TAVI) on kidney function. Methods: We performed a retrospective analysis of 233 consecutive patients who underwent TAVI in a single center between November 2008 and May 2016. We assessed three groups according to their baseline estimated glomerular filtration rate (eGFR) (mL/min/1.73 m2): Group 1 with eGFR ≥ 60; Group 2 with 30 ≤ eGFR < 60; and Group 3 with eGFR < 30. We analyzed the eGFR one month and one year after TAVI in these three groups, using the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) formula to calculate it. Results: Patients from Group 1 had a progressive decline in eGFR one year after the TAVI procedure (p < 0.001 vs. pre-TAVI). In Group 2 patients, the mean eGFR increased one month after TAVI and continued to grow after one year (p = 0.001 vs. pre-TAVI). The same occurred in Group 3, with the mean eGFR increasing from 24.4 ± 5.1 mL/min/1.73 m2 before TAVI to 38.4 ± 18.8 mL/min/1.73 m2 one year after TAVI (p = 0.012). Conclusions: For patients with moderate-to-severe CKD, kidney function improved one year after the TAVI procedure. This outcome is probably due to better kidney perfusion post-procedure. We believe that when evaluating patients that might need TAVI, this ‘reversibility of CKD effect’ should be considered.

Resumo Fundamento: A estratégia de revascularização na doença do tronco comum é determinante para os resultados clínicos. Objetivo: Procurou-se: 1) validar e comparar o desempenho do SYNTAX Score 1 e 2 na predição de eventos cardiovasculares aos 4 anos, em pacientes submetidos a angioplastia do tronco comum não protegido e 2) avaliar os resultados a longo prazo de acordo com a estratégia de revascularização recomendada pelo SYNTAX Score. Métodos: Estudo retrospectivo de centro único de 132 pacientes consecutivos submetidos a angioplastia do tronco comum não protegido entre março de 1999 e dezembro de 2010. A discriminação e calibração de ambos os modelos foram avaliadas por análise de curva ROC, curvas de calibração e teste de Hosmer-Lemeshow. Resultados: A taxa de eventos aos 4 anos foi de 26,5%. A AUC para o SYNTAX Score 1 e 2 foi de 0,61 (IC 95% 0,49-0,73) e 0,67 (IC 95% 0,57-0,78), respectivamente. Apesar de uma calibração global boa, o SYNTAX Score 2 tende a subestimar o risco. Nos 47 pacientes (36%) que deveriam ter sido submetidos a cirurgia de revascularização de acordo com o SYNTAX Score 2, a taxa de eventos foi numericamente superior (30% vs. 25%; p=0,54) e para os que tinham uma diferença superior entre as estimativas do SYNTAX Score 2 (>5,7%), a taxa de eventos foi quase o dobro (40% vs. 22%; p=0,2). Conclusão: O SYNTAX Score 2 permite uma estratificação de risco individualizada e melhor em pacientes que requerem revascularização do tronco comum não protegido. São necessários estudos prospectivos para validação adicional.

Abstract Background: The revascularization strategy of the left main disease is determinant for clinical outcomes. Objective: We sought to 1) validate and compare the performance of the SYNTAX Score 1 and 2 for predicting major cardiovascular events at 4 years in patients who underwent unprotected left main angioplasty and 2) evaluate the long-term outcome according to the SYNTAX score 2-recommended revascularization strategy. Methods: We retrospectively studied 132 patients from a single-centre registry who underwent unprotected left main angioplasty between March 1999 and December 2010. Discrimination and calibration of both models were assessed by ROC curve analysis, calibration curves and the Hosmer-Lemeshow test. Results: Total event rate was 26.5% at 4 years.The AUC for the SYNTAX Score 1 and SYNTAX Score 2 for percutaneous coronary intervention, was 0.61 (95% CI: 0.49-0.73) and 0.67 (95% CI: 0.57-0.78), respectively. Despite a good overall adjustment for both models, the SYNTAX Score 2 tended to underpredict risk. In the 47 patients (36%) who should have undergone surgery according to the SYNTAX Score 2, event rate was numerically higher (30% vs. 25%; p=0.54), and for those with a higher difference between the two SYNTAX Score 2 scores (Percutaneous coronary intervention vs. Coronary artery by-pass graft risk estimation greater than 5.7%), event rate was almost double (40% vs. 22%; p=0.2). Conclusion: The SYNTAX Score 2 may allow a better and individualized risk stratification of patients who need revascularization of an unprotected left main coronary artery. Prospective studies are needed for further validation.

FUNDAMENTO: O benefício clínico de intervenção coronária percutânea (ICP) para lesões coronárias longas é incerto; além disso, foram levantadas dúvidas questões sobre a sua segurança. OBJETIVO: Avaliar os preditores de eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) associados à ICP utilizando Full Metal Jacket (FMJ), definido como a sobreposição de stents farmacológicos (SF) medindo >60 mm de comprimento, para lesões muito longas. MÉTODOS: Foram incluídos 136 pacientes consecutivos com lesões coronárias longas, requerendo FMJ em nosso cadastro de centro único. O desfecho primário incluiu a ocorrência combinada de todas as causas de morte, infarto do miocárdio (IM) e revascularização do vaso alvo (RVA). Variáveis demográficas, clínicas, angiográficas e de procedimento foram avaliadas por meio de análise de regressão de Cox para determinar os preditores independentes de desfecho. RESULTADOS: O comprimento médio do stent por lesão foi de 73,2 ± 12,3 mm e o diâmetro médio do vaso de referência foi de 2,9 ± 0,6 mm. O sucesso angiográfico foi de 96,3%. A ausência de ECAM foi de 94,9% em 30 dias e 85,3% em um ano. No acompanhamento de um ano, a taxa de mortalidade por todas as causas foi de 3,7% (1,5% por mortes cardíacas), a taxa de IM foi de 3,7%, e a incidência de trombose de stent (TS) definitiva ou provável foi de 2,9%. O gênero feminino [risco relativo (RR), 4,40; intervalo de confiança de 95% (IC), 1,81-10,66, p = 0,001) e ICP de artéria coronária não direita (RR, 3,49; p = 0,006; IC 95%, 1,42-8,59) foram preditores independentes de ECAM em um ano. A ausência de eventos adversos em um ano foi maior em pacientes com angina estável submetidos à ICP (RR, 0,33; IC 95% 0,13-0,80, p = 0,014). CONCLUSÕES: A ICP utilizando FMJ com SF para lesões muito longas foi eficaz, mas associada a uma alta taxa de TS em acompanhamento de um ano. No entanto, a taxa de mortalidade cardíaca, IM não relacionado a procedimento, e ECAM foi relativamente baixa. ICP de vaso coronário alvo, apresentação clínica, e gênero feminino são novos fatores clínicos contemporâneos que parecem apresentar efeitos adversos sobre o resultado da ICP utilizando FMJ para lesões longas.

BACKGROUND: The clinical benefit of percutaneous coronary intervention (PCI) for long coronary lesions is unclear; furthermore, concerns have been raised about its safety. OBJECTIVES: To evaluate the predictors of major adverse cardiac events (MACE) associated with PCI using a full metal jacket (FMJ), defined as overlapping drug-eluting stents (DES) measuring >60 mm in length, for very long lesions. METHODS: We enrolled 136 consecutive patients with long coronary lesions requiring FMJ in our single-center registry. The primary endpoint included the combined occurrence of all-cause death, myocardial infarction (MI), and target vessel revascularization (TVR). Demographic, clinical, angiographic, and procedural variables were evaluated using stepwise Cox regression analysis to determine independent predictors of outcome. RESULTS: The mean length of stent per lesion was 73.2 ± 12.3 mm and the mean reference vessel diameter was 2.9 ± 0.6 mm. Angiographic success was 96.3%. Freedom from MACE was 94.9% at 30 days and 85.3% at one year. At the one-year follow-up, the all-cause mortality rate was 3.7% (1.5% cardiac deaths), the MI rate was 3.7%, and the incidence of definite or probable stent thrombosis (ST) was 2.9%. Female gender [hazard ratio (HR), 4.40; 95% confidence interval (CI), 1.81-10.66; p = 0.001) and non-right coronary artery PCI (HR, 3.49; 95%CI, 1.42-8.59; p = 0,006) were independent predictors of MACE at one year. Freedom from adverse events at one year was higher in patients with stable angina who underwent PCI (HR, 0.33; 95%CI, 0.13-0.80; p = 0.014). CONCLUSIONS: PCI using FMJ with DES for very long lesions was efficacious but associated with a high rate of ST at the one-year follow-up. However, the rate of cardiac mortality, nonprocedure-related MI, and MACE was relatively low. Target coronary vessel PCI, clinical presentation, and female gender are new contemporary clinical factors that appear to have adverse effects on the outcome of PCI using FMJ for long lesions.

FUNDAMENTO: O trastuzumabe (TZB) é um anticorpo monoclonal humanizado recombinante usado no tratamento do câncer de mama HER2-positivo, com reconhecida cardiotoxicidade associada. Os métodos para sua detecção subclínica precoce não estão bem estabelecidos. OBJETIVO: Avaliar a cardiotoxicidade induzida por TZB em pacientes (pts) portadoras de câncer de mama acompanhadas por um período de 3 meses de tratamento. MÉTODOS: Estudo prospectivo de pts consecutivas em tratamento com TZB para câncer de mama HER2-positivo avançado, admitidas entre maio e setembro de 2010. Foram comparados dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos antes da introdução de TZB e 3 meses após o início do tratamento com a droga. Foram estudadas a deterioração da função sistólica do ventrículo esquerdo (segundo critérios do Comitê de Avaliação e Revisão Cardíaca) e a função diastólica (classificação da Sociedade Americana de Ecocardiografia). RESULTADOS: Estavam disponíveis dados de 51 pacientes, cuja idade média era de 55,4±14,0 anos. Nenhuma paciente apresentou insuficiência cardíaca sintomática no terceiro mês. Não houve diferenças na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) aos 3 meses (69,3 ± 7,4 contra 67,1 ± 6,5%, p > 0,05), tendo sido observada redução em 57,9% pts (em apenas uma a FEVE foi < 55%). Houve aumento significativo da relação E/e' (3,9 ± 0,8 contra 8,0 ± 1,9, p < 0,001) devido a uma redução da velocidade e' (0,19 ± 0,02 contra 0,10 ± 0,03, p < 0,001). Os demais parâmetros diastólicos permaneceram inalterados. Tanto o volume atrial esquerdo quanto o ventricular esquerdo permaneceram inalterados. Não houve aumento dos níveis de peptídeo natriurético tipo pró-B N-terminal. Durante o período de seguimento, duas pacientes morreram e duas foram internadas, todas por causas não cardiovasculares. CONCLUSÃO: Durante os três primeiros meses de tratamento com TZB, nenhuma das pacientes apresentou insuficiência cardíaca franca ou deterioração significativa da FEVE. Detectou-se redução significativa da relação e/e', porém sem alterações importantes dos parâmetros de carga e da FEVE.

BACKGROUND: Trastuzumab (TZB) is a recombinant humanized monoclonal antibody, used for the treatment of HER2-positive breast cancer, with recognized associated-cardiotoxicity. The methods for its early sub-clinical detection are not well defined. OBJECTIVE: To evaluate TZB-induced cardiotoxicity in patients (pts) with breast cancer followed for a 3-month period of treatment. METHODS: Prospective study of consecutive pts treated with TZB for advanced HER2-positive breast cancer enrolled between May-September/2010. A comparison of clinical, laboratory and echocardiographic data, prior to and at the 3rd month after starting TZB was performed. Left ventricular systolic function deterioration (Cardiac Review and Evaluation Committee criteria) and diastolic function (American Society of Echocardiography classification) were studied. RESULTS: Data were available for 51 women, mean age = 55.4 ± 14.0y. At the 3rd month, no patient had symptomatic heart failure. Left ventricular ejection fraction (LVEF) did not differ at 3 months (69.3 ± 7.4 vs. 67.1 ± 6.5%, p > 0.05), decreasing in 57.9% pts (only one to LVEF < 55%). There was a significant increase in the E/e' ratio (3.9 ± 0.8 vs. 8.0 ± 1.9, p < 0,001) due to an e' velocity reduction (0.19 ± 0.02 vs. 0.10 ± 0.03, p < 0.001). Other diastolic parameters remained unchanged. Both the left atrial and the left ventricular volumes remained unchanged. N-terminal pro-B type natriuretic peptide levels did not increase. During the follow up period two pts died and two were admitted to the hospital, all for non-cardiovascular causes. CONCLUSIONS: During the first 3 months of TZB treatment none of the pts presented overt heart failure or significant LVEF deterioration. A significant reduction in the E/e' ratio was detected, but neither the loading parameters nor LVEF changed significantly .

A presença de anticorpos anti-HLA específicos do dador é geralmente uma contraindicação para transplante e, hoje em dia, a identificação destes anticorpos é parte de muitos protocolos de avaliação pré--transplante. Em Portugal, o protocolo implementado para o registo e manutenção em lista activa para transplante de rim, inclui um método de pesquisa em painel reactivo de anticorpos (PRA) por citotoxicidade dependente do complemento (CDC) e a tecnologia Luminex para detectar e caracterizar aloanticorpos HLA. Segundo as actuais normas para a selecção do par dador-receptor em homotransplantação com rim de cadáver, implementadas em Agosto de 2007, a distribuição destes órgãos é prioritariamente isogrupal, contabilizando o tempo em diálise com pontos extra paras doentes imunizados, nomeadamente PRA CDC>50%. Um risco adicional para os candidatos a transplante de órgãos pode ser representado pelo proposto PRA calculado (cPRA), que tem por base antigénios HLA não aceitáveis, detectados por Luminex e para os quais os doentes estão sensibilizados. Estes antigénios HLA não aceitáveis usados para gerar o cPRA representam um crossmatch (XM) virtual. Os doentes sensibilizados têm uma menor probabilidade de encontrar um dador de órgãos admissível e mesmo depois de ultrapassada a barreira de encontrar um dador vivodisponível, é possível que isto não seja suficiente devido ao risco elevado de ter um XM positivo. Nestes casos e quando há incompatibilidade ABO entre um receptor e o seu potencial dador vivo, a troca de dadores vivos de rim (TDR) pode ser a resposta a este problema facilitando a consumação de transplantes compatíveis. Um programa nacional de TDR, quando implementado, pode evitar o actual desperdício de possíveis dadores vivos de rim e potencialmente reduzir o tempo de espera em lista para transplante com dador cadáver. Uma melhoria a um sugerido sistema de pontuação num programa Português de TDR será a utilização do cPRA em substituição dos valores de PRA CDC. Em Portugal, a abordagem de XM-virtual apenas representa a optimização de técnicas já existentes

The presence of donor specific anti-HLA antibodies is generally a contraindication for transplantation and nowadays the identification of these antibodies are part of most pre-transplantation evaluations. In Portugal, the implemented protocol for registration and maintenance of the active list for kidney transplant includes a complement -dependent cytotoxity (CDC) panel-reactive antibody (PRA) screening method, and Luminex technology for detecting and characterizing HLA alloantibodies. Under the current Portuguese kidney allocation system from deceased donors, implemented in August 2007, deceased donor kidneys are primarily allocated via ABO identical and time on dialysis with extra points to hyperimmunized patients, namely PRA CDC > 50%. Additional risk for the candidate or transplant organ can be represented by a proposed calculated PRA (cPRA) based upon unacceptable HLA antigens detected by Luminex to which the patient has been sensitized. These unacceptable HLA antigens used to generate cPRA represents a ‘virtual’ crossmatch (XM). Sensitized patients are less likely to be matched with a suitable donor organ. Even after clearing the hurdle of procuring a living donor, it is still possible that this is not sufficient due to the likelihood of having an XM-positive. In such cases, and in the presence of incompatible blood type between recipients and their intended living donors, kidney paired donation (KPD) can provide an answer to this catch by facilitating exchanges between willing donors’ kidneys. A national Portuguese KPD programme, when realized, may prevent the current loss of a significant number of suitable living donors and reduce waiting list time for a deceased donor. An upgrade of a suggested point system in a Portuguese KPD programme will be the use of cPRA instead of the values of PRA CDC. In Portugal, the virtual XM approach just represents the optimization of an existent technique